● ご相談の日程が決まりましたら、こちらからご連絡いたします。
● ご相談は20分間以内です。延長や　2回目以降は有料（2,100円税込）となります。
● 相談時間を有効に使うためにも、事前に当センターの閲覧ファイルや市販のガイド等を参考にして、相談内容をまとめておいて下さい 。
　※本日から1週間後以降をご指定ください。
　※金曜の16：00以降、土曜日の12:00以降、日曜祭日はご相談を受け付けられません。
●第1希望 月 日　 〜 の範囲内
●第２希望 月 日　 〜 の範囲内
●担当のセンターは、下記のようにお住まいの地域別となっております。
　東京センター：北海道、東北、関東、新潟、長野、静岡
　大阪センター：富山、石川、福井、愛知、岐阜、三重、近畿、中国、四国、九州、沖縄
　名古屋センター：愛知とその近隣の県（資料閲覧と語学留学ご相談のみ）
　＊不都合等がございましたら、上記に希望・理由をご入力ください。

＊は必須入力項目です。

＊氏　　名
＊フリガナ
＊年　　齢 歳
＊性　　別 男性　 女性
＊国　　籍
＊住　　所 〒 -
＊昼間に連絡が取れる
　電話番号		 自宅　 勤務先　 携帯電話
＊Eメール
＊イタリア語の学習経験 日伊学院　 他校　 独学　 なし
＊イタリア語の学習時間 合計 時間
　イタリア語検定の取得 　
　イタリア語学留学経験 合計 時間
＊留学予算枠 　 ※渡航費・生活費をのぞく

＊学校の種類 私立の語学学校　 国立の語学コース
私立の専門学校
＊学校名
☆語学学校をご希望の方 　〜希望する目的別コース・課外プログラム〜
料理　 美術史　 ・アートクラフト
・その他 　　　　　
☆専門学校をご希望の方　〜希望分野の経験について〜
経験なし 経験あり

１．経験内容 学習
実務 （例：専門学校、デザイン事務所）
２．経験期間
＊都市 決定 　 候補 　 未定
＊期間 年 月 から
＊滞在形式 ホームステイ 　 学生シェアアパート
個人アパート 　
　質問事項